pleurésie cancéreuse l.f.
malignant pleural effusion
Épanchement pleural d'origine cancéreuse habituellement métastatique.
Les métastases sont en cause dans 45% des pleurésies. Parmi les pleurésies cancéreuses métastatiques, les carcinomes des bronches, du sein et les lymphomes représentent les 2/3 de ces épanchements tumoraux
Cliniquement, c'est une pleurésie insidieuse, chronique, récidivante, pouvant devenir intarissable.
Le diagnostic repose sur l'examen radiographique fait après l'évacuation du liquide, la cytologie du liquide, complétés par la biopsie à l'aiguille. La biopsie sous pleuroscopie peut être utile en cas de négativité des examens précédents.
Le talcage pleural est proposé comme traitement symptomatique dans les formes où l'épan
porocarcinome n.m.
eccrine porocarcinoma
Tumeur sudorale maligne dont elle est la forme la moins rare, résultant soit de la prolifération intra-épidermique d'amas de grandes cellules acrosyringéales atypiques soit, mais moins souvent, de la transformation maligne d'un porome eccrine : elle ne peut être qu'eccrine, puisqu'il n'y a pas de pore apocrine.
Elle se présente sous la forme d'un nodule cutané, surtout sur un membre inférieur, qui finit par s'ulcérer et peut donner des métastases. Le diagnostic différentiel est souvent difficile avec le carcinome intra-épidermique, un carcinome métastatique épidermotrope, le mélanome malin pagétoïde ou la maladie de Paget.
J. G. Coburn, dermatologiste et J. L. S. Smith, ophtalmologiste britanniques (1956) ;Y. Mishima et S. Morioka, dermatologues japonais (1969), H. Pinkus et A. H. Mehregam dermatologistes américains (1963)
Syn. hidroacanthome malin (J. G. Coburn, dermatologiste et J. L. S. Smith, ophtalmologiste britanniques, 1956), porocarcinome eccrine (Y. Mishima et S. Morioka, dermatologues japonais, 1969), porome eccrine malin, malignant eccrine poroma, carcinome épidermotr
→ acrosyringium, pore sudoral, poroépithéliome
portoscanner n.m.
CT during arterial portography
Scanographie hépatique réalisée par l'injection d'un produit de contraste iodé hydrosoluble dans une sonde artériographique introduite par voie fémorale, et dont l'extrémité est située dans l'artère mésentérique supérieure ou dans l'artère splénique.
1) Le principe du portoscanner est d'augmenter le rapport de densité entre le foie normal qui se rehausse fortement car il est majoritairement vascularisé par la veine porte, et les tumeurs hépatiques qui sont vascularisées par l'artère.
2) Le but est de dénombrer les tumeurs intrahépatiques multiples, particulièrement dans le bilan préopératoire des métastases hépatiques.
portoscanographie l.m.
computerized tomography during arterial porto
Scanographie du foie pratiquée au cours d'une porto
L'examen est actuellement considéré comme l'un des plus performants pour la détection des petites lésions hépatiques, en particulier des métastases. Il est réalisé en deux temps : un cathéter est mis en place sous radioscopie par voie artérielle dans l'artère mésentérique supérieure, ou à défaut dans l'artère splénique. Le second temps est scanographique. Le patient étant disposé convenablement dans l'appareil, une injection artérielle est pratiquée par ce cathéter ; la scanographie hépatique débute après un retard d'une vingtaine de secondes (délai nécessaire pour que le parenchyme hépatique ait été intensément opacifié par le produit de contraste qui circule dans la veine drainant le territoire de l'artère concernée). Toutes les coupes doivent être obtenues pendant le pic de l'hépatographie.
Syn. portoscanner
protéine d'activation des fibroblastes alpha l.f.
fibroblast activation protein alpha (FAPA)
La protéine d’activation des fibroblastes alpha (FAPA) est une protéase à sérine, intégrée à la membrane cellulaire, qui forme des complexes avec d'autres composants membranaires et exerce son activité protéolytique à la surface cellulaire.
FAPA est exprimée dans les cellules stromales des cancers épithéliaux et dans plusieurs autres types de tumeurs malignes. Elle facilite l’invasion tumorale et la formation des métastases.
Abrév. FAPA
→ stroma tumoral, sérine-protéase
[C1]
Édit. 2017
pseudosarcome n.m.
pseudosarcoma
Tumeur mésenchymateuse dont l'évolution clinique bénigne ne correspond pas à l'aspect histologique alarmant de la lésion, qui, lui, est suggestif d'un sarcome vrai capable de métastases.
Les exemples les plus connus en dermatologie sont le fibroxanthome atypique, le pseudosarcome après radiothérapie et la fasciite nodulaire.
radiothérapie métabolique l.f.
metabolic radiotherapy
Radiothérapie basée sur l'emploi de sources radioactives artificielles non scellées.
Il s'agit en général de radioéléments de période physique relativement longue (plusieurs jours) émetteurs bêta-. Les radiopharmaceutiques correspondants s'accumulent électivement dans certains organes ou portions d'organes du fait du métabolisme particulier de la molécule marquée, ou de la voie d'introduction, et permettent d'irradier la "cible" recherchée de manière très sélective.
L'exemple le plus connu est celui de l'iode 131 utilisé dans le traitement de certaines hyperthyroïdies et des cancers de la thyroïde. On peut citer également les molécules marquées à tropisme osseux pour les métastases osseuses (samarium 153 (153Sm) ou strontium 89 (89Sr)) et la radio-immunothérapie.
→ iode radioactif, scintigraphie osseuse
sarcome alvéolaire des tissus mous l.m.
alveolar soft tissue sarcoma
Il s’agit d’une tumeur rare représentant 0,5 à 1% des sarcomes des tissus mous, survenant plus volontiers chez le jeune. Son pronostic est sévère. Son traitement est essentiellement chirurgical. Plus volontiers que les autres sarcomes des tissus mous ce sarcome peut être responsable de métastases cérébrales.
Etym : gr sarx : chair
Cette tumeur est ainsi dénommée car elle est faite de cellules organisées en alvéoles séparées par de fins réseaux de tissu conjonctif contenant des vaisseaux sinusoïdaux bordés d’un endothélium aplati. Elle est caractérisé par une translocation spécifique t(X;17)
→ sarcome, sarcome des tissus mous,
sarcome d'Ewing l.m.
Ewing's sarcoma
Tumeur osseuse du sujet jeune, enfant et adolescent, affectant les os longs, le rachis, le crâne, pouvant siéger n’importe où sur le squelette et aussi dans les tissus mous.
Les lésions sont très infiltrantes et ostéolytiques, mêlées de zones de nécrose et d'hémorragie. Histologiquement, on y voit une prolifération tumorale de petites cellules peu différenciées intriquée avec des images d’ostéolyse et avec des formations d’os réactionnel. Le traitement repose sur la chimiothérapie complétée souvent par la radiothérapie et/ou la chirurgie. Les métastases cérébrales sont exceptionnelles. Une translocation chromosomique réciproque t (11;22) (q24; q12) donnant lieu à la synthèse d’une protéine anormale EWS-ERG, est en faveur d'une origine neuro-ectodermique.
Etym : gr sarx : chair
J. Ewing, anatomopathologiste américain (1921)
→ sarcome, Ewing (tumeur d'), ostéosarcome à petites cellules
sarcome du chorion cytogène l.m.
endometrial stroma sarcoma, mesenchymal sarcoma
Tumeur maligne de l'endomètre, développée à partir du chorion cytogène dans le période postménopausique, d'évolution fatale dans l'année avec envahissement local ou régional et métastases viscérales.
La structure histologique est très variable : sarcome indifférencié ou peu différencié, épithéliosarcome contenant des éléments sarcomateux indifférenciés et des éléments épithéliomateux, tumeur mixte hétérogène, polymorphe ou contenant des contin
Etym : gr sarx : chair
Syn. mésenchymome de l'utérus, mésoblastome de l'utérus, mülléroblastome, tumeur mixte (mésodermique) de l'utérus, tumeur müllérienne mixte maligne
→ sarcome
sarcome épithélioïde l.m.
epithelioid sarcoma
Variété de sarcome du tissu conjonctif, affectant principalement l'adolescent et l'adulte jeune, plus fréquemment l'homme que la femme, siégeant sur les membres, particulièrement aux mains et aux pieds, et se présentant sous forme d'une tumeur solitaire souscutanée ou de nodules profonds, multiples, parfois ulcérés.
Histologiquement, la lésion est caractérisée d'une part par sa disposition en amas de cellules éosinophiles ou polygonales séparés par des bandes fibreuses infiltrées de lymphocytes et, d'autre part, par une tendance nécrotique centrale des amas tumoraux. L'évolution s'étale sur plusieurs années. Le décès est le plus souvent dû à des métastases pleuropulmonaires. L'ablation chirurgicale, même précoce et large, est fréquemment suivie de récidives. La chimio- et la radiothérapie sont peu efficaces. L'origine de la tumeur est encore discutée : de nature synoviale pour certains, elle serait plutôt d'origine fibroblastique selon d'autres : les résultats des études ultrastructurales favorisent cette dernière hypothèse.
Etym : gr sarx : chair
F. M. Enzinger, anatomopathologiste américain (1970)
→ sarcome
sarcome fibromyxoïde à faible malignité l.m.
low grade fibromyxoid sarcoma
Tumeur rare de l’adulte jeune atteignant surtout les tissus mous profonds, mais parfois aussi la peau, caractérisée par une évolution agressive contrastant avec une structure histologique rassurante.
Microscopiquement, la tumeur, de densité cellulaire modérée, est composée de faisceaux cellulaires tourbillonnants ou rectilignes incorporés dans un
stroma myxoïde ou fibreux ; les cellules tumorales, peu volumineuses, allongées ou étoilées, sont, pour la plupart, vimentine positives mais peuvent
occasionnellement exprimer aussi de l’actine, de la desmine et de la cytokératine ; les mitoses sont rares. L’immunotypage et l’ultrastructure cellulaire
suggèrent une tumeur fibroblastique avec des foyers de différenciation myoblastique. Le traitement consiste en une ablation chirurgicale large. Les
récidives locales sont fréquentes ; des métastases pulmonaires s’observent dans environ 50% des cas.
Etym : gr sarx : chair
H. L. Evans, anatomopathologiste américain (1987)
→ sarcome
schwannome n.m.
schwannoma, neurilemmoma, neurinoma
Tumeur généralement solitaire et encapsulée faite de cellules de Schwann, développée sur le trajet d'un nerf crânien ou périphérique.
Lorsqu'elle est multiple, elle peut entrer dans le cadre d'une neurofibromatose de von Recklinghausen de type II. Il existe des formes malignes avec d’éventuelles métastases.
T. Schwann, anatomiste et physiologiste allemand, membre de l'Académie de médecine (1810-1882)
Syn. neurilemmome, neurinome, schwannogliome, gliome périphérique
→ Schwann (cellule de), neurofibromatose, neurinome
scintigraphie osseuse l.f.
bone scintigraphy
Technique d'imagerie du squelette utilisant un radio-isotope lié à une molécule ayant une forte affinité pour le tissu osseux.
Actuellement, on utilise le méthyldiphosphonate marqué au technetium99. Après injection intraveineuse, le diphosphonate a une fixation osseuse maximale entre 2 et 3 heures après l'injection. Deux types d'images peuvent être obtenues : des images vasculaires précoces et des images osseuses plus tardives où l'isotope se concentre plus particulièrement dans l'os réactionnel en voie de minéralisation. La scintigraphie osseuse est utilisée en cas de tumeurs osseuses malignes ou bénignes (ostéome ostéoïde), dans la recherche de métastases osseuses et pour le diagnostic d'algodystrophie, de maladie de Paget ou d'infections osseuses.
Étym. lat. scintilla : étoile ; gr. graphein : écrire
séminome n.m.
seminoma
Prolifération de cellules tumorales ressemblant aux cellules germinales primitives, survenant entre les âges de 20 et 50 ans, développée dans le testicule, plus rarement de manière ectopique dans le médiastin ou le rétropéritoine (1 à 5% des cas). curable dans la plupart des cas par l'association chirurgie-radiothérapie.
La prolifération tumorale se fait aux dépens de l'épithélium germinal des tubes séminifères ou même à partir de tous les éléments de la spermatogénèse. La manifestation clinique est un gros testicule indolore où l'on palpe parfois plus spécifiquement le noyau tumoral. Le diagnostic est fait cliniquement et par échographie ; une élévation du taux de β-hCG (human chorionic gonadotropin β) est possible sans qu'il existe toujours un choriocarcinome associé ; le taux d'α-foetoprotéine est normal. L'extension est principalement ganglionnaire, vers la chaîne lombo-aortique, le médiastin et la région susclaviculaire. Les métastases les plus fréquentes touchent le poumon, le foie et le cerveau. Le bilan d'extension est fait principalement par le scanner abdominal et thoracique.
Par définition, ces proliférations sont pures, la présence d'un autre contingent tumoral les faisant classer dans les tumeurs germinales non séminomateuses. En immuno-histochimie, elles expriment la phosphatase alcaline placentaire, mais non les cytokératines. Les marqueurs sériques, α-foetoproteine et β-HCG libre, sont ici normaux. Représentant 40% des tumeurs germinales, elles surviennent entre 35 et 45 ans.
La classification de l'Union Internationale Contre le Cancer (2002) a défini 3 stades, localisé (I) le plus courant, ganglionnaire rétropéritonéal (II) et métastatique (III) plus rares. Elle conditionne un pronostic demeurant dans l'ensemble très favorable, du fait de la radiosensibilité et de la chimiosensibilité de cette tumeur.
Le traitement des stades I comporte classiquement après l'orchidectomie, l'irradiation prophylactique des territoires ganglionnaires lombo-aortiques et iliaques homolatéraux (ou lombo-aortiques seulement), les autres options étant maintenant une brève chimiothérapie ( aux résultats identiques ) ou même une surveillance étroite. Les stades II et III nécessitent généralement une chimiothérapie, suivie si besoin d'une chirurgie des masses résiduelles. Les formes métastatiques relèvent d'une chimio
Le séminome spermatocytaire est une variante très rare, survenant à un âge plus avancé, et de bon pronostic.
Syn. goniome, cancer du testicule
→ séminome, séminome spermatocytaire, séminome de l'ovaire, séminome du médiastin
séminome de l'ovaire n.m.
seminoma of the ovary
Néoplasme malin de l'ovaire composé de cellules reproduisant l'aspect des cellules germinales.
La tumeur s'accompagne parfois d'un syndrome d'hermaphrodisme vrai ou masculin.
Histologiquement, le séminome est constitué par une prolifération de cellules arrondies ou polyédriques, à cytoplasme clair, formant des amas irréguliers ou des cordons anastomosés. Certains cas sont de malignité réduite, d'autres se généralisent rapidement et donnent des métastases péritonéales, ganglionnaires et viscérales. Cette tumeur est très radiosensible.
Syn. carcinome embryonnaire de l'ovaire, dysgerminome de l'ovaire, germinome, goniome ovarien
→ séminome
source radioactive non scellée l.f.
unsealed radioactive source
Source radioactive dont le radioélément (liquide, gazeux ou sous forme d'aérosol), introduit par voie orale ou par injection intraveineuse, diffuse dans l'organisme.
Ex. - radiothérapie métabolique utilisant les corpuscules de l'iode 131I pour traiter les affections thyroïdiennes iodofixantes (la répartition de l'iode radioactif est contrôlée par scintigraphie grâce à l'émission).
- 131I, 32P, 89Sr, (voire 153Sm, 186Re) sont utilisés en radiothérapie métabolique notamment dans le traitement des métastases osseuses.
- 47Ca, 99mTc, 131I MIBG, voire 153Sm, 117Sn (4+) sont employés en diagnostic en raison de leur tropisme pour un tissu déterminé (os, surrénale, etc.).
- xénon radioactif utilisé en exploration fonctionnelle respiratoire et en scintigraphie pulmonaire par perfusion.
spiradénome eccrine malin l.m.
malignant eccrine spiradenoma, spiradenocarcinoma
Tumeur rare s'observant principalement chez l'adulte après la cinquième décennie, résultant de la transformation maligne d'un spiradénome eccrine préexistant.
Il s’agit d'une tumeur existant depuis de longues années présentant à un certain moment une croissance rapide. Histologiquement, elle est constituée d'images de spiradénome eccrine, d'amas carcinomateux indifférenciés ou comportant encore des aspects glandulaires et de zones de transition. L'évolution des cas rapportés n'est pas uniforme : des métastases osseuses, pulmonaires et cérébrales peuvent survenir.
stade de malignité l.m.
stage
Niveau de malignité atteint par une tumeur dans son développement, jugé par son volume, ses connexions avec les organes voisins, les adénopathies et métastases éventuelles, etc.
Alors que le grade de malignité est évalué selon des critères histologiques et microscopiques, ceux du stade de malignité sont cliniques et macroscopiques.
W. H. Clark Jr, anatomopathologiste américain (1969)
Stewart-Treves (syndrome de) l.m.
Stewart-Treves’ syndrome, Stewart-Treves’ lymphangiosarcoma
Lymphangiosarcome se développant sur un lymphœdème chronique du membre supérieur après opération de Halsted pour cancer du sein.
L'aspect clinique consiste en l'apparition, sur le membre lymphœdémateux, de plaques ecchymotiques, de nodules bleutés et souvent de bulles et d'ulcérations. Des métastases viscérales sont fréquentes.
Histologiquement, les tumeurs se composent de lacunes et de fentes vasculaires bordées par des cellules endothéliales malignes et séparées par des faisceaux de cellules fusiformes entre lesquelles se situent des lymphocytes et des érythrocytes. Toutefois, l'origine des néoformations reste discutée. Si, pour la plupart des auteurs, il s'agit d'une tumeur maligne différente du carcinome du sein, d'autres pensent que l'affection correspond à des nodules carcinomateux métastatiques prenant un aspect pseudosarcomateux en raison de l'œdème chronique dans lequel ils se développent. Le pronostic est sévère et seule l'amputation précoce peut sauver ces malades.
Les rares cas de lymphangiosarcome sur lymphœdème éléphantiasique chronique, congénital ou non, non secondaire à un curage ganglionnaire pour tumeur maligne ne correspondent donc pas, selon la définition historique, à l'appellation syndrome de Stewart-Treves.
F. W. Stewart, N. Treves, anatomo-pathologiste et chirurgien américains (1948)
syndrome paranéoplasique l.m.
paraneoplastic syndrome
Ensemble de manifestations morbides survenant parfois au cours de l'évolution de certains cancers et qui ne sont pas dues à un envahissement ou à la compression par la tumeur primitive ou l'une de ses métastases.
Sa pathogénie reste inconnue. La symptomatologie et les localisations sont variées. Il peut s'agir de manifestations neurologiques, musculaires, ostéoarticulaires, endocriniennes, métaboliques ou cutanées. Leur régression, grâce au traitement du cancer initial, est un argument fondamental pour en reconnaître la nature paranéoplasique (ex : ostéoarthropathie hypertrophiante de Pierre Marie).
D. E. Denny-Brown, neurologue néozélandais (1948) ; P. Marie, membre de l'Académie de médecine et Ch. Foix, neurologues français (1890) ; R. Wyburn-Mason, neurologue britannique (1948) ; E. H. Lambert, neurophysiologiste et L. M. Eaton, neurologue américains ; W.B. Schwartz, médecin cardiologue et F. C. Bartter, médecin endocrinologue américains (1957)
→ Denny-Brown (neuropathie de), Pierre Marie et Foix (syndrome de), neuropathie sensitivomotrice de Wyburn-Mason, Lambert-Eaton (syndrome de), Schwartz-Bartter (syndrome de)
tache de bougie (image en) l.f.
candle wax dripping
En radiologie osseuse, opacité dense, de forme arrondie, à contour net, effaçant la structure trabéculaire normale de l'os ; multiples, elles tendent à confluer pour s'étendre à une partie ou même à la totalité de l'os.
De telles images répondent habituellement à des métastases condensantes dont la tumeur primitive est souvent prostatique ou mammaire plus rarement digestive. Contrairement aux ilots denses de l'os, elles fixent le traceur en scintigraphie.
tératome orbitaire l.m.
orbital teratoma
Tumeur congénitale faite de tissus multiples, chaotiques et différenciés et d'ébauches organiques qui distend monstrueusement les paupières avec disparition du globe oculaire.
Deux types mature ou immature. Histologiquement le tératome mature est bénin, il est composé de tissus étrangers à l'orbite et peut exceptionnellement reproduire les parties d'un fœtus ou un embryon entier. Il est évolutif monstrueux et de pronostic vital, et nécessite l'exentération. Le tératome immature est rarissime dans l'orbite, il contient des tissus embryonnaires à potentiel malin et donne des métastases (présence d'α-fœtoprotéine dans le sérum).
Étym. gr. teras, teratos : monstre ; -ome : suffixe signifiant tumeur
thrombocythémie essentielle n.f.
essential thrombocyth(a)emia
Syndrome myéloprolifératif marqué par une augmentation du nombre des plaquettes sanguines liée à une prolifération clonale des précurseurs mégacaryocytaires.
L’hyperplaquettose est souvent de découverte fortuite à l’occasion d’un hémogramme. Cependant des complications thrombotiques artérielles ou veineuses peuvent être révélatrices de l’affection.
Le diagnostic de thrombocythémie essentielle repose sur quatre critères :
1 nombre permanent de plaquettes ≥ 450 × 109/L durant la période d’investigation ;
2 histologie médullaire marquée par une prolifération spécifique et nette de la lignée mégacaryocytaire constituée de mégacaryocytes matures et de grande taille et par l’absence d’hyperplasie ou de prolifération des cellules jeunes de la granulopoïèse et de l’érythropoïèse ;
3 absence de critère pour le diagnostic de polycythémie vraie, de splénomégalie myéloïde, de leucémie myéloïde chronique, de syndrome myélodysplasique ou d’autres néoplasies myéloïdes (critère proposé par l’OMS) ;
4 mise en évidence de JAK2 (V617F), de MPL (W515K ou W515L) ou CALR et en l’absence de marqueurs clonales, pas d’évidence de thrombocytose réactionnelle.
Les difficultés d’application de ces critères justifient les précisions suivantes:
- l’exclusion d’une polycythémie vraie repose sur les valeurs de l’hémoglobine et de l’hématocrite et ne demande pas la détermination de la masse globulaire ; en cas de ferritinémie basse l’administration de fer ne peut pas accroître l’hémoglobine et l’hématocrite à des valeurs compatibles avec le diagnostic de polycythémie vraie.
- l’exclusion d’une splénomégalie myéloïde nécessite l’absence de fibrose réticulinique ou collagène, d’une érythromyélémie, d’une hypercellularité médullaire marquée accompagnée par une morphologie mégacaryocytaire caractéristique de cette affection, à savoir un mélange de petits et grands mégacaryocytes regroupés en clusters denses, et montrant des rapports nucléoprotoplasmatiques anormaux et des noyaux hyperchromatiques d’aspect nuageux ou avec contour irrégulièrement folié,
- l’exclusion d’une leucémie myéloïde est affirmée par l’absence de BCR-ABL ;
- l’absence de dysérythropoïèse ou dysgranulopoïèse permet d’exclure les autres néoplasies myéloïdes ;
- les causes de thrombocytose réactionnelle incluent le manque de fer, la splénectomie, la chirurgie, les infections chroniques, les maladies auto-immunes, les cancers métastasés et les désordres lymphoprolifératifs. Cependant la présence d’une de ces situations n’exclue pas le diagnostic de thrombocythémie essentielle si les trois premiers critères sont rencontrés.
J. W. Vardiman, hématologue américain (2009) ; J. Nangalia, biologiste britannique (2013) ; T. Klampfl, biologiste autrichien (2013) ; A Tefferi, hématologue américain (2014 et 2019)
→ thrombocytose, syndrome myéloprolifératif, JAK2, MPL, CALR
[F1 Q3]
Édit. 2020
thymome n.m.
thymoma
Carcinome développé à partir des éléments lymphoépithéliaux constituant le thymus.
Il s'observe entre 20 et 40 ans. La tumeur peut être découverte soit lors d'un examen radiologique systématique, parfois devant une myasthénie voire un syndrome de compression médiastinale. Elle siège dans le médiastin supérieur à sa partie antérieure. Cachés par l’opacité médiastinale, les thymomes peuvent passer inaperçus sur la radiographie du thorax ; de plus grande taille, ils débordent les contours du médiastin supérieur.
L'exérèse s'impose et permet de classer ces tumeurs en 4 stades qui conditionnent le traitement et le pronostic :
- au stade I, la tumeur est encapsulée sans invasion de la capsule ou de la graisse de voisinage,
- au stade II, la tumeur envahit la graisse environnante ou la capsule,
- au stade III, il existe une invasion macroscopique des organes de voisinage,
- le stade IV A répond à une dissémination pleurale ou péricardique,
- le stade IV B est constitué par des thymomes avec métastases à distance.